| 姓名 | 性别 | 学号 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 所在系院 | 专业 | 班级 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 项目类型 | 国家 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 通讯方式 | 身份证 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭地址 | 拟学（实）习时间 | 20 年 月 日至 20 年 月 日止 |
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| 项目名称 | 经费来源 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人自愿参加该交流项目，承诺在境外交流学习期间，严格遵守我国和境外当地的法律法规，自觉维护国家和学校形象，圆满完成规定的学习任务，并对个人安全负全部责任。 |
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| 申请人签字： 家长签字： 201 年 月 日 |
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| 二级学院意见 | 签字： （盖章） 年 月 日 |
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| 教务处意见： 签字： （盖章） 年 月 日 |
学生处意见： 签字： （盖章） 年 月 日 |
国际交流与合作处意见： 签字： （盖章） 年 月 日 |
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| 学校 意 见 |
主管校领导签字： （盖章） 年 月 日 |
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